1. Meniskus - Aufbau und Funktion
Ein Meniskus ist eine knorpelähnliche, scheiben– und halbmondförmige Struktur innerhalb eines Gelenkes. Das Kniegelenk verfügt über einen Außen- und einen Innenmeniskus. Sie befinden sich zwischen den Gelenkflächen von Oberschenkel- und Schienbeinknochen (Abb. 1).
Durch angepasste elastische Verformung sind die Menisken in der Lage, die Kontaktflächen der beteiligten Knochen zu vergrößern und damit die zentralen Berührungsstellen des Gelenkknorpels mechanisch zu entlasten. Zudem helfen sie, die Synovialflüssigkeit (Gelenkschmiere) adäquat zu verteilen und damit die Ernährung des Gelenks zu verbessern. Menisken sind ähnlich wie Sehnen oder Bänder so genannte bradytrophe Gewebe. D.h., aufgrund mangelhafter oder fehlender Versorgung mit eigenen Blutgefäßen sind diese Gewebe auf eine Ernährung von außen angewiesen. Bei Verletzungen ist ihre Regenerationsfähigkeit langsam und begrenzt (1, 2).
2. Meniskusverletzungen
a. Degenerativ
Bei älteren Menschen, meist nach dem 40. Lebensjahr, kann sich ein degenerativ bedingter Meniskusriss entwickeln. Der Meniskus wird mit der Zeit zunehmend ausgedünnt („verschlissen“), so dass es keiner besonders ausgeprägten Krafteinwirkung bedarf, um einen Riss hervorzurufen. Ähnlich wie bei einer Lieblingsjeans, deren Stoff an einer belasteten Stelle immer dünner wird, bis er irgendwann, fast wie von selbst, reißt (1, 2).
b. Traumatisch
Bei so genannten Drehsportarten (Fußball, Handball, Skilaufen, Badminton u.a.) kann bei schneller Drehung, insbesondere unter Last, der Meniskus durch die große Krafteinwirkung einreißen. Meist ist der Innenmeniskus betroffen. Der Riss wird je nach Art und Lokalisation am Meniskus unterschiedlich benannt (Abb.2). Diese Art der Meniskusverletzung tritt häufiger bei jüngeren Menschen auf (1,2).
3. Symptome und Diagnose
Bei einem degenerativen Riss bestehen oft keine oder nur geringfügige, möglicherweise wiederholt auftretende Kniebeschwerden. Mitunter kann es auch ein Zufallsbefund sein, wenn aus anderen Gründen das Kniegelenk mittels MRT untersucht wird.
Bei akuten, traumatischen Rissen gibt häufig bereits die Anamnese, akut einsetzender Schmerz nach einer heftigen Drehbewegung im Kniegelenk unter Last, z.B. Verdrehen beim plötzlichen Stop aus vollem Lauf, den Hinweis auf eine Verletzung des Meniskus. Die akuten, mitunter überschießenden Reparaturbemühungen des Organismus zeigen sich in mehr oder weniger heftigen Entzündungserscheinungen: Schmerz, Schwellung (Erguss im Kniegelenk) und Überwärmung. Ist der Meniskus von seiner Ansatzstelle verschoben (luxiert) oder gar abgetrennt und stört er dabei die freie Bewegung, kann es auch zu Einklemmungserscheinungen kommen. Die Streckung oder Beugung im Kniegelenk ist dann blockiert.
Die klinische Untersuchung des Kniegelenks und spezielle Meniskustests können den Verdacht auf Meniskusriss erhärten. Nachgewiesen wird er letztlich in der Bildgebung mittels MRT (1, 2).
Allerdings sind auch die Ergebnisse von MRT-Untersuchungen insbesondere in Hinblick auf degenerative Meniskusschäden mit Umsicht zu bewerten. Im MRT lassen sich zwar feinste anatomische Veränderungen aufspüren – sie enthalten jedoch keinen Hinweis darauf, ob die Veränderung auch tatsächlich für die Beschwerden verantwortlich ist! Studien zeigen, dass auch bei beschwerdefreien Erwachsenen ca. 20 von 100 untersuchten Personen Meniskusrisse in MRT-Bildern aufweisen. Mit steigendem Alter lassen sich zunehmend Veränderungen der Gelenke trotz Beschwerdefreiheit nachweisen (2). Mit anderen Worten: Befund und Befinden sind oft zweierlei.
4. Meniskusriss – operieren oder konservativ behandeln?
Zunächst einmal scheint es plausibel, bei einer Verletzung des Meniskus den betroffenen Meniskusteil zu entfernen oder, wenn möglich, mittels Naht zu reparieren. Es stellt sich jedoch die Frage, gibt es Belege dafür, dass ein operatives Vorgehen gegenüber einer nicht-operativen (konservativen) Behandlung tatsächlich Vorteile hat?
Die Entwicklung der Technik ermöglichte es in der Vergangenheit immer besser, über recht kleine Schnitte eine Kamerasonde und feine Instrumente in das Kniegelenk einzuführen und damit eine Meniskusoperation schonend durchzuführen (Kniegelenksspiegelung, Arthroskopie). Große, das Kniegelenk komplett öffnende Eingriffe, wurden damit überflüssig. Parallel zu dieser Entwicklung stieg die Zahl der (arthroskopischen) Meniskusoperationen um ein Vielfaches an (3).
a. Degenerativer Meniskusriss
2017 wurde eine detaillierte Zusammenfassung der Studienergebnisse über den Wert des operativen im Vergleich zum konservativen Vorgehen bei degenerativ bedingten Meniskusrissen veröffentlicht. 2022 wurde die Arbeit aktualisiert und auf den neuesten Stand gebracht (4).
Es wurden 16 Studien (2.105 Teilnehmer) ausgewertet. Am aussagekräftigsten sind Studien, die eine tatsächliche Meniskusoperation mit einer Placebo- Operation verglichen. Bei der Schein-Operation wurde ein echter Eingriff so weit wie möglich simuliert, die Studienteilnehmer in einen (Dämmer –) Schlaf versetzt und es erfolgte ein Hautschnitt ohne dass eine Meniskusoperation durchgeführt wurde. Anschließend war weder den TeilnehmerInnen noch den AuswerterInnen der Studie bekannt, wer tatsächlich operiert wurde und wer nicht. Andere Studien verglichen die Erfolge der Arthroskopie mit einer anstatt dessen durchgeführten krankengymnastischen Übungsbehandlung.
Insgesamt kommt die Übersicht aus 2022 zu dem Ergebnis, dass nach 3-6 Monaten kein relevanter Vorteil operierter, im Vergleich zu nicht operierten, PatientInnen zu verzeichnen war – weder hinsichtlich von Schmerzen, der Kniegelenksfunktion oder der kniebezogenen Lebensqualität. Auch die in einigen Studien durchgeführte Nachuntersuchung nach 5 Jahren zeigte keinen Vorteil zugunsten einer Meniskusoperation bei verschleißbedingten Rissen (4, 5).
b. Traumatischer Meniskusriss
Es ist bemerkenswert, dass die operative Behandlung von traumatisch bedingten Meniskusrissen in der Vergangenheit die Regel war – obwohl keine Studiendaten zum Vorteil einer operativen gegenüber einer nicht-operativen (konservativen) Behandlung vorlagen. Erst 2022 wurde eine Studie veröffentlicht, die diese Fragestellung nach dem Gesichtspunkt der beweisgestützten Medizin (Evidenzbasierte Medizin) zu klären versuchte (6, 7).
121 Patienten zwischen 18 und 40 Jahren mit traumatischen Meniskusrissen wurden nach dem Zufallsprinzip entweder operiert oder 12 Wochen lang physiotherapeutisch 2x pro Woche behandelt. Zusammengefasst weist die Studie darauf hin, dass bei jungen, aktiven Erwachsenen mit traumatischen Meniskusrissen die Heilung nach einer frühzeitig durchgeführten Meniskusoperation nicht besser ist als die konservative Behandlung. In beiden Gruppen kam es nach 12 Monaten zu keinen relevanten Unterschieden hinsichtlich der Verbesserung des Schmerzes, der Kniegelenksfunktion und der Lebensqualität. Allerdings wurde einer von vier Teilnehmern der konservativ behandelten Studiengruppe zu einem späteren Zeitpunkt dennoch operiert.
Grundsätzlich gilt für alle Formen von Meniskusverletzungen:
Gemäß den vorliegenden Studiendaten ist die Frage, ob ein Meniskusriss operativ oder konservativ behandelt werden soll, selten auf der Grundlage von medizinischen Fakten entscheidbar. Betroffene PatientInnen sollten über die weitgehende Gleichwertigkeit beider Optionen aufgeklärt werden. Im Sinne einer „Informierten Entscheidung“ kann die subjektive Präferenz für das eine oder andere Vorgehen die Entscheidung stützen.
5. Homöopathie bei Meniskusriss
Bei der Entscheidung für ein konservatives Vorgehen kann die Heilung durch homöopathische Arzneimittel unterstützt werden. Es gibt allerdings keine Studiendaten, die dafür oder dagegen sprechen. Aufgrund der Erfahrung homöopathischer TherapeutInnen sowie der grundsätzlichen Wirksamkeit homöopathischer Arzneimittel ist davon auszugehen, dass diese Behandlungsoption hilfreich ist.
